Rejuvenecimiento facial integral con HarmonyCa® y toxina botulínica tipo A: Reporte de caso de efecto sinérgico en paciente con flacidez y hipercinesia avanzada.

• Autor:

Dr. Luis Alfonso Pérez Zaragoza

Resumen:

Se presenta el caso de una paciente femenina de 53 años con signos avanzados de flacidez facial, hipercinesia muscular y antecedentes de intervenciones estéticas previas con resultados limitados. Se aplicó una combinación de bioestimulador dérmico HarmonyCa® y toxina botulínica tipo A, logrando resultados clínicos notables en firmeza, proyección, textura y expresión facial armónica.

Introducción:

El envejecimiento facial es un proceso multifactorial que se manifiesta a través de cambios complejos en todas las capas tisulares, incluyendo la piel, el tejido subcutáneo, los músculos, ligamentos y estructuras óseas. Estos cambios se traducen clínicamente en flacidez cutánea, pérdida de volumen, discromías, alteraciones de la textura y la aparición de ritides estáticas y dinámicas. En la última década, la medicina estética ha experimentado una evolución significativa, con una creciente demanda de procedimientos mínimamente invasivos que ofrezcan resultados naturales y armónicos, preservando la expresión facial.

Dentro del arsenal terapéutico actual, la toxina botulínica tipo A (TxBA) se ha consolidado como el tratamiento de primera línea para las arrugas dinámicas, actuando mediante la neuromodulación de la contracción muscular. Paralelamente, los bioestimuladores dérmicos, como el hidroxilapatita de calcio (CaHA), han emergido como herramientas fundamentales para restaurar el volumen perdido, mejorar la calidad de la piel e inducir la neocolagénesis a largo plazo, abordando la flacidez y el soporte estructural (1).

Si bien ambos tratamientos son altamente efectivos de forma individual, el abordaje de un envejecimiento facial avanzado o de casos complejos a menudo requiere una estrategia combinada y sinérgica. La integración de diferentes modalidades permite abordar simultáneamente múltiples signos del envejecimiento, optimizando los resultados estéticos y funcionales. Sin embargo, la selección adecuada de productos, planos de inyección y la secuencia de aplicación son cruciales para maximizar los beneficios y minimizar las complicaciones.

El presente reporte de caso clínico describe la aplicación de un enfoque combinado y personalizado utilizando el bioestimulador dérmico HarmonyCa® (una innovadora formulación que integra CaHA y ácido hialurónico) junto con toxina botulínica tipo A en una paciente con signos avanzados de envejecimiento, hipercinesia muscular y antecedentes de tratamientos estéticos previos con resultados subóptimos. Este caso ilustra la eficacia y seguridad de esta sinergia terapéutica para lograr un rejuvenecimiento facial integral, natural y sostenido, ofreciendo una valiosa perspectiva clínica sobre su aplicación en situaciones desafiantes.

Historia clínica relevante:

Paciente femenina de 53 años de edad, quien acude a consulta de medicina estética con la preocupación principal de la flacidez facial progresiva y la acentuación de arrugas que le confieren un aspecto de cansancio y envejecimiento.

• Sexo: Femenino

• Edad: 53 años

• Fumadora activa (4–5 cig/día); se le solicita a la paciente cesar el tabaquismo para obtener resultados óptimos.

• Alcoholismo social moderado

• Hidratación: Adecuada (ingesta oral diaria)

• Antecedentes patológicos: Hipotiroidismo en control con levotiroxina

• Clasificación Glogau: III-IV

• Evaluación cutánea: Flacidez moderada a severa en tercio medio e inferior, ritides dinámicas marcadas, tono apagado, piel con signos de daño estructural previo.

• Patrón muscular: Hipercinético

Evaluación Clínica Facial:

• Clasificación de Fotoenvejecimiento (Glogau): Tipo III-IV, lo que indica la presencia de arrugas estáticas significativas, discromía marcada (lentigos, telangiectasias) y queratosis actínica en etapas avanzadas, con una textura cutánea comprometida.

• Análisis Cutáneo General:

  • Flacidez: Moderada a severa, predominante en el tercio medio e inferior facial, incluyendo laxitud en la línea de la mandíbula y submentoniana.

  • Ritides Dinámicas y Estáticas: Marcadas arrugas dinámicas en la frente, entrecejo y región periorbital. Coexistencia de arrugas estáticas profundas, especialmente en la región nasogeniana y de las líneas de marioneta, indicando una pérdida significativa de soporte dérmico.

  • Tono y Textura: Tono cutáneo apagado y heterogéneo (discromía), con evidencia de daño estructural previo (posiblemente por elastosis solar y adelgazamiento dérmico).

• Patrón Muscular: Se identificó un patrón de hiperactividad muscular (hipercinético), caracterizado por contracciones excesivas de los músculos frontales, corrugador, procerus y orbiculares de los ojos, así como de los músculos depresores del ángulo oral y el mentoniano, contribuyendo a la formación de ritides y a un aspecto de tensión facial.

Historial de tratamientos estéticos previos:

• Ácido Hialurónico: Infiltración en surcos nasogenianos realizada hace 2 años. El resultado fue discreto y de corta duración, probablemente debido a que el tratamiento se enfocó únicamente en el relleno de los surcos sin abordar la laxitud subyacente del tejido o la actividad muscular que contribuía a su formación.

• Hilos tensores (PDO COG): Colocación de 2 hilos bidireccionales por hemicara hace 3 años. La duración del efecto fue limitada (4-6 meses), lo que sugiere una incapacidad para proporcionar un soporte y una tracción sostenidos ante el grado de flacidez de la paciente y la ausencia de bioestimulación a largo plazo.

• Ritidectomía quirúrgica (lifting facial): Realizada previamente, con un resultado subóptimo y una pérdida temprana del efecto (aproximadamente 8 meses). Se observó una cicatriz hipertrófica en la región del cuero cabelludo, indicando una respuesta cicatricial anómala de la paciente. La recurrencia temprana de la flacidez postquirúrgica sugiere que las fuerzas musculares dinámicas y la laxitud tisular intrínseca no fueron completamente controladas por la intervención quirúrgica, o que la capacidad de remodelación del colágeno de la paciente era limitada.

Plan terapéutico:

Considerando el grado de fotoenvejecimiento avanzado (Glogau III-IV), la flacidez cutánea significativa, la hiperactividad muscular y los resultados limitados de intervenciones previas, se diseñó un plan terapéutico combinado en una única sesión, con un enfoque anatómico-funcional integral. El objetivo fue restaurar el soporte estructural, mejorar la calidad de la piel, y modular la dinámica muscular para un rejuvenecimiento armónico y natural.

1. Bioestimulación dérmica con HarmonyCa®:

• Producto seleccionado: HarmonyCa® (Allergan Aesthetics), un bioestimulador híbrido compuesto por microesferas de hidroxiapatita de calcio (CaHA) al 55.7% dispersas en un gel portador de ácido hialurónico (AH) reticulado al 44.3% (2). La elección de este producto se fundamentó en su doble mecanismo de acción: el AH proporciona un efecto lifting inmediato y voluminizador, mientras que las microesferas de CaHA inducen una potente y sostenida neocolagénesis y elastogénesis a largo plazo, abordando de manera efectiva la pérdida de volumen y la laxitud cutánea.

• Dosis y reconstitución: Se utilizaron 2 jeringas precargadas de 1.25 ml cada una, administrando un total de 1 ml por hemicara. No se requirió reconstitución previa del producto.

• Técnica de inyección: La administración se realizó mediante microcánula roma de 22G x 50mm, en un plano de inyección profundo (supraperióstico y sub-Sistema Musculoaponeurótico Superficial - SMAS). Se empleó una técnica de inyección lineal retrógrada, siguiendo puntos de anclaje anatómicos clave para maximizar la proyección y tensión del tejido. Los puntos de entrada principales incluyeron:

  • Región cigomática/malar: Para restaurar el volumen del tercio medio y generar un efecto lifting.

  • Área preauricular: Para mejorar la definición del contorno facial y la transición con la región temporal.

  • Borde mandibular: Para definir la línea de la mandíbula y atenuar la papada incipiente.

• Objetivo terapéutico específico: Inducir la neocolagénesis y elastogénesis para mejorar la firmeza y elasticidad de la piel, restaurar el volumen estructural perdido en el tercio medio e inferior facial, y corregir la flacidez general para un efecto lifting no quirúrgico sostenido.

2. Neuromodulación con toxina botulínica tipo A:

• Producto seleccionado: Toxina botulínica tipo A, reconstituida a una concentración de 100 unidades internacionales (UI) en 1 ml de solución salina fisiológica al 0.9% (SSN).

• Dosis Total Aplicada: 50 UI en total para todo el rostro (TAB. 1).

• Administración: La inyección se realizó con jeringas de insulina de 0.3 ml (30 UI de capacidad), equipadas con aguja fija de 30G x 6mm (lo más delgado y corto posible para precisión y confort del paciente). Se empleó una técnica punto a punto intramuscular superficial, individualizando la orientación de la aguja y la profundidad de inyección según la morfología funcional y el patrón de contracción de cada vientre muscular (3).

Músculo	Dosis (UI)
Frontal	17
Glabelares	8
Nasal (lineas de conejo)	4
Orbicular ocular (ambos lados)	14
Surcos nasogenianos (ambos lados)	4
Mentoniano	3
Depresores de comisura labial	4
TOTAL	50UI

TAB. 1.

Objetivo Terapéutico Específico:

Lograr una relajación muscular estratégica para suavizar las ritides dinámicas (frente, entrecejo, patas de gallo, lineas de conejo, mentón, depresores de la comisura labial), elevar sutilmente las comisuras orales y las colas de las cejas, y armonizar las líneas de expresión facial sin comprometer la naturalidad o generar un aspecto de "rostro congelado". Se buscó específicamente el efecto de la técnica "aplicación dinámica de toxina botulínica" de dosificación conservadora con potencial retoque (4).

Instrucción Postratamiento:

Se indicó a la paciente realizar contracciones voluntarias intermitentes de los músculos tratados durante las primeras 48 horas postinyección. Esta estrategia busca favorecer la captación sináptica local de la toxina al estimular la actividad en las placas motoras y optimizar su distribución funcional en las uniones neuromusculares activas.

Resultados clínicos 45 días post-tratamiento (IMG 1, 2, 3 y 4.):

A los cuarenta y cinco días post-tratamiento, la paciente exhibió una mejora clínica notable y multifactorial, corroborada tanto por la evaluación objetiva del clínico como por la alta satisfacción subjetiva reportada. Las Figuras 1 a 4 ilustran comparativamente los cambios observados pre y post-tratamiento. Los hallazgos principales incluyen:

• Firmeza y Redefinición Facial: Una mejora significativa en la firmeza y elasticidad cutánea del tercio medio e inferior facial, acompañada de una redefinición visible del contorno mandibular y una atenuación de la laxitud submentoniana. Esto resultó en un efecto lifting no quirúrgico evidente y un contorno facial más juvenil (véase Figuras 1, 2).

• Atenuación de Ritides Estáticas y Dinámicas: Se observó una atenuación visible de los surcos nasogenianos y las líneas de marioneta, así como una suavización efectiva de las arrugas dinámicas en la frente, entrecejo y región periorbital (véase Figuras 1, 2, 3, 4). Es crucial destacar que esta mejora se logró sin comprometer la expresividad facial natural de la paciente, evitando la "parálisis" o rigidez asociada a dosis excesivas de neuromoduladores.

• Mejora de la Calidad Cutánea: La piel mostró una mejora perceptible en la textura, con mayor luminosidad y brillo cutáneo, lo que contribuyó a un aspecto general de salud y vitalidad (véase Figuras 1, 2, 3).

• Armonización de la Expresión Facial: La relajación estratégica de los músculos hiperactivos no solo redujo las arrugas, sino que también contribuyó a una expresión facial más relajada y armónica, corrigiendo la tensión previa y elevando sutilmente las comisuras orales (véase Figuras 1, 2, 4).

• Satisfacción del Paciente: La paciente reportó una alta satisfacción estética con los resultados obtenidos, percibiendo una mejora integral en su apariencia y una sensación de rejuvenecimiento natural.

  
  
  
  

Figura 1. Vista frontal pre y post-tratamiento (45 días). Obsérvese la mejora general en el contorno facial, la atenuación de las líneas de marioneta y los surcos nasogenianos, así como una piel con mayor luminosidad y uniformidad.

Figura 2. Vista oblicua izquierda pre y post-tratamiento (45 días). Nótese la redefinición del contorno mandibular, la atenuación de los surcos nasogenianos y las líneas de marioneta, y la mejora general en la firmeza del tercio inferior facial.

Figura 3. Vista oblicua derecha pre y post-tratamiento (45 días). Se observa una mejora en la proyección malar, la suavización de las arrugas periorbitales y una mayor luminosidad cutánea.

Figura 4. Vista frontal con ojos cerrados pre y post-tratamiento (45 días). Evidencia de la suavización de las arrugas periorbitales ('patas de gallo') y la mejora en la textura de la piel en la región superior del rostro.

Discusión:

El presente caso clínico ilustra de manera contundente el efecto sinérgico y complementario de la bioestimulación dérmica con HarmonyCa® y la neuromodulación con Toxina botulínica tipo A (3) en el rejuvenecimiento facial integral. Esta combinación estratégica permite abordar simultáneamente las dos principales dimensiones del envejecimiento: la pérdida de soporte estructural y la dinámica muscular facial.

Mientras que HarmonyCa®, con su doble componente de AH y CaHA, actúa a nivel estructural proporcionando un lifting inmediato y, más importante aún, estimulando la neocolagénesis y elastogénesis a largo plazo, la toxina botulínica tipo A se enfoca en la relajación precisa de los músculos hiperactivos (4). Esta sinergia es particularmente valiosa en pacientes como la aquí presentada, que exhiben un envejecimiento multifactorial con flacidez avanzada, ritides estáticas y dinámicas marcadas, y un historial de tratamientos previos con resultados subóptimos o de corta duración (ácido hialurónico insuficiente para la flacidez (5), hilos tensores con limitada durabilidad, y ritidectomía con recidiva temprana). La combinación de ambos tratamientos ofrece una alternativa mínimamente invasiva pero de alto impacto estético, al reestablecer el volumen, mejorar la calidad de la piel y armonizar la expresión sin la necesidad de reintervenciones quirúrgicas.

En este caso particular, la respuesta temprana se hizo evidente desde el día 15 post-tratamiento, atribuible principalmente al efecto de la TxBA y al componente de AH de HarmonyCa®. El potencial bioestimulador sostenido de las microesferas de CaHA continuará manifestándose durante los siguientes meses, contribuyendo a la durabilidad y calidad del resultado a largo plazo.

Es imperativo destacar la inclusión estratégica de toxina botulínica tipo A en la pauta de tratamiento de los surcos nasogenianos. Esta aplicación, si bien considerada off-label para esta indicación específica, fue realizada con la máxima cautela y justificada por la presencia de una hiperactivación muscular del músculo elevador del labio superior y ala nasal en esta paciente. La relajación de este músculo, en casos seleccionados y con una dosificación precisa, puede contribuir a una atenuación adicional de los surcos sin comprometer la función oral. Esto subraya la importancia de la evaluación anatómica-funcional individualizada y la experiencia del clínico para adaptar los protocolos de tratamiento.

Este reporte de caso subraya la validez de los abordajes terapéuticos combinados y personalizados en la medicina estética. La sinergia entre la bioestimulación y la neuromodulación puede superar las limitaciones de las monoterapias (6), ofreciendo resultados superiores en términos de naturalidad, durabilidad y satisfacción del paciente, incluso en escenarios clínicos complejos.

Conclusión:

El presente reporte de caso clínico demuestra la eficacia y seguridad del abordaje terapéutico combinado con bioestimulación dérmica (HarmonyCa®) y neuromodulación (Toxina botulínica tipo A) en una paciente con un perfil de envejecimiento facial complejo y antecedentes de tratamientos previos con resultados limitados. La sinergia entre estos dos agentes permitió una mejora integral que abarcó la restauración de la firmeza y el volumen estructural, la optimización de la textura y luminosidad cutánea, la atenuación armoniosa de las líneas de expresión, y, fundamentalmente, una elevada satisfacción subjetiva por parte de la paciente, todo ello manteniendo la naturalidad de la expresión facial (5).

Este caso resalta la importancia de un enfoque personalizado y multifacético en el rejuvenecimiento facial, especialmente en aquellos pacientes donde las monoterapias han demostrado ser insuficientes. La integración estratégica de bioestimuladores de colágeno y toxina botulínica tipo A emerge como una poderosa herramienta en protocolos avanzados, capaz de generar resultados estéticos duraderos y altamente satisfactorios. Se sugiere la realización de estudios prospectivos con mayor tamaño muestral y el uso de escalas de evaluación objetivas para validar y estandarizar aún más este enfoque combinado.

Referencias bibliográficas:

1. Sundaram H, Fagien S, Rohrich RJ. Injectable calcium hydroxylapatite (Radiesse) for facial soft tissue augmentation: review of evidence and recommendations for treatment. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):226–36.

2. Goodman GJ, Kaufman J, Day D, et al. Facial aesthetic treatments with a calcium hydroxylapatite-based dermal filler: evidence-based review and consensus recommendations. Dermatol Surg. 2015;41(3):S1–S18.

3. Carruthers JD, Carruthers A. Combination treatments with botulinum toxin and dermal fillers: rationale and efficacy in facial rejuvenation. J Drugs Dermatol. 2013;12(1):s27–s31.

4. Rzany B, Ascher B, Fratila A, et al. Efficacy and safety of botulinum toxin type A in aesthetic indications. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(1):27–32.

5. Beer K, Kaufman J. Combination therapy with calcium hydroxylapatite and botulinum toxin for facial rejuvenation: a pilot study. J Drugs Dermatol. 2011;10(5):507–12.

6. Monheit GD, Coleman KM. Hyaluronic acid fillers: Rejuvenation of the perioral complex. Dermatol Surg. 2006;32(3):309–18.